Wordt de gezondheidszorg een instrument van het vreemdelingenbeleid?

Inleiding

Binnenkort wordt in de Tweede Kamer het wetsvoorstel Koppelingswet behandeld (de bedoeling was voor de zomer maar naar het er nu uit ziet is de behandeling door de toenemende kritiek uitgesteld tot na de zomer). Een wet die het recht op collectieve voorzieningen koppelt aan de permanente verblijfsstatus.
De Koppelingswet koppelt dus ook het recht op gezondheid(szorg) aan de status van verblijf.

Vreemdelingenbeleid

De laatste jaren is het Nederlands vreemdelingenbeleid aan alle kanten aangescherpt. Strengere normen voor gezinshereniging, 'gate-checks' bij Schiphol, Mobiel Toezicht Vreemdelingen aan de grenzen, 'beperkte' identificatieplicht: slechts een paar voorbeelden van maatregelen die tot doel hebben asielzoekers en migranten te 'ontmoedigen' naar Nederland te komen. Binnenkort wordt door de Tweede Kamer een volgende stap genomen in de afsluiting van Nederland voor immigranten: de Koppelingswet.
Het 'recht' op bijna alle voorzieningen wordt direct gekoppeld aan het hebben van een definitieve verblijfsstatus. Door middel van het koppelen van alle overheidsbestanden met die van de vreemdelingenpolitie wil de regering de controle op buitenlanders aanscherpen. Ambtenaren zullen als verlengstuk van de vreemdelingenpolitie de controles moeten uitvoeren. Zwarte en gekleurde mensen, mensen met een 'vreemde' naam, zullen hierdoor veel vaker gecontroleerd gaan worden.
In principe gaan de controles plaatsvinden bij alle voorzieningen, zowel van de rijksoverheid, van de gemeente als van volksverzekeringen en werknemersverzekeringen. De Koppelingswet sluit alle mensen die geen 'perfecte' verblijfsvergunning hebben, uit van het recht op die voorzieningen. Niet alleen migranten zonder verblijfsvergunning, ook mensen die nog in procedure zitten, gedoogd worden of onuitzetbaar zijn (en vaak door Justitie als 'illegaal' op straat gezet worden). Voor het gemak wordt in de rest van het artikel de term 'illegalen' gebruikt maar het gaat dus om veel meer mensen.

Uitsluiten, al uitgesloten

De discussie over het uitsluiten van ''illegalen'' van collectieve voorzieningen loopt al ruim 17 jaar. Door de jaren heen zijn er steeds weer nieuwe voorstellen gedaan, waarvan het grootste deel inmiddels is gerealiseerd.
Was het eerst het afsluiten van de WW (Werkeloosheids Wet) en WWV, een paar jaar later werd voorgesteld de rechtsbijstand af te sluiten voor illegale buitenlanders. In 1986 stelde de regering voor om de controle op de verblijfsstatus uit te breiden naar de loketten van overheids-, en gemeente-instellingen. Een wet die al snel bekend kwam te staan als de 'pasjes- wet'. Ambtenaren achter de loketten zouden elke buitenlander moeten gaan controleren; maar lag het niet erg voor de hand dat er vooral naar uiterlijk zou worden gekeken? Vooral migrantenorganisaties kaartten de racisti- sche uitwerking aan, hetgeen onder andere leidde tot een grote demonstratie van 20.000 mensen, voornamelijk migranten. Uiteindelijk ging de wet de ijskast in. Niet alleen vanwege het verzet, maar met Schengen in zicht zou op korte termijn ook een aanpassing nodig zijn.

Het principe van de 'koppeling' van de verblijfsstatus aan recht op voorzieningen heeft inmiddels vaste voet aan de grond gekregen. Met de Koppelingswet in zicht wordt de definitieve uitsluiting van ''illegalen'' een feit.

Uitzonderingen

De uitzonderingen op het uitsluitingsprincipe die in het voorstel van de Koppelingswet staan, zijn beperkt tot acute medische zorg, juridische bijstand en onderwijs voor leerplichtige leerlingen. Onder druk van de acties en standpunten binnen het onderwijs van de laatste tijd stelde staatssecretaris Schmitz in een interview in Binnenlands Bestuur (Binnelands Bestuur, 23-02-1996) dat scholen niet als controleurs hoeven op te treden. 'Scholen zullen niet verplicht worden illegale leerlingen van 17 jaar en ouder van school te sturen, de Koppelingswet is niet bedoeld als heksenjacht op 'illegalen'.
 

Koppelingswet en gezondheidszorg

Kort samengevat houdt het voorstel van de Koppelingswet voor de gezondheidszorg in:
-dat uitvoerende instanties op het gebied van gezondheidszorg, ziekenfondsen, ziektekostenverzekeraars, etc., moeten beletten dat 'illegalen' een broep kunnen doen op de collectief gefinancierde gezondheidszorg,
-dat er door 'illegalen' geen beroep meer gedaan kan worden op bijzondere bijstand (Artikel 10 'oude' ABW, art. 12 nieuwe ABW.) , maar dat er daarvoor in de plaats een fonds van 11 miljoen komt dat bedoeld is voor hulp bij acute noodsituaties.

Uitsluiting van ziekenfonds en ABW

De mogelijkheid zich voor ziektekosten te verzekeren wordt beperkt tot mensen die een geldige verblijfsvergunning hebben (De Ziekenfondswet, de Wet op de toegang tot de Ziektekostenverzekeringen, de Ziekte- wet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten zullen worden gewijzigd.) . Dit betekent, dat veel mensen zich niet meer kunnen verzekeren voor heel gewone ziektekosten. Degene die nu nog premie betalen en dus verzekerd zijn worden door de Koppelingswet uitgesloten van die verzekering.
Tevens kan er geen beroep meer gedaan worden op bijzondere bijstand, waardoor de mogelijkheid voor 'illegalen' om bijzondere ziektekosten door de gemeentelijke sociale dienst te laten vergoeden, vervalt.
Daarvoor in de plaats komt er een fonds van 11 miljoen per jaar. Dit is ongeveer hetzelfde bedrag dat bezuinigd wordt op de ABW. Daarmee wordt echter geen rekening gehouden met de te verwachten toenemende kosten van 'illegalen' die nu nog verzekerd zijn, maar straks niet meer. Tevens wordt geschat dat de kosten van de gezondheidszorg voor 'illegalen' alleen al in Amsterdam 10 tot 15 miljoen gulden zijn (Inschatting van het Ziekenfonds Amsterdam en Omstreken (ZAO).) . De vaste commissie voor Justitie schat zelf het bedrag per jaar op 30 miljoen gulden (Tweede Kamer 1994-1995, 23233, nr. 4:28) .
De hoogste nood zal gelenigd worden, maar wat gebeurt er met noodzakelijke hulp zoals kraamzorg, huisartsenbezoek, e.d.?

Wat is acuut?

In de Koppelinswet wordt niet omschreven wat nu precies acute noodsituaties zijn. De invulling van 'acuut' wordt overgelaten aan de beoordeling van de gezondheidswerker of -instelling. Financiering uit het fonds gebeurt achteraf waarbij aangetoond moet worden dat het om een acute noodsitiatie ging, dat er sprake is van een 'wederrechtelijk' in Nederland verblijvend persoon en dat de kosten niet op die persoon of derden te verhalen zijn. In wezen is de gezondheidswerker of -instelling dus genoodzaakt de identiteit vast te stellen en verdere persoonlijke gegevens van de pati‰nt uit te zoeken op straffe van het niet vergoed krijgen van gemaakte kosten.
Uiteraard hoeft wat de één acuut vindt voor de ander niet te gelden, dit zal dus tot vervelende discussies gaan leiden.
Hans Grond, chirurg, schrijft hierover in een artikel in de Bazuin (de Bazuin 17 april 1996) : "Maar geneeskundige zorg omvat toch minstens ook de taak om naar vermogen noodsituaties te voorkomen. En voor iedereen moet het duidelijk zijn dat noodsituaties 'vanzelf' zullen optreden als bijvoorbeeld suikerziekte, hoge bloeddruk en luchtwegaandoeningen niet behandeld worden en zwangerschappen niet gecontroleerd."

Gevolgen

In de tweedelijns zorg, zoals ziekenhuizen, zal om financi‰le risico's te verminderen steeds vaker gecontroleerd worden op identiteit. Bij enige twijfel over identiteit of het niet direct betalen van kosten, zal iemand geen hulp meer krijgen.
Door verhalen die de ronde doen, en de situatie dat bij elk loket gecontroleerd kan worden, zullen 'illegalen' minder snel een broep doen op de gezondheidszorg. Mensen zullen genoopt zijn te wachten tot de klachten te ernstig zijn geworden.
Het risico bestaat dat er een markt ontstaat voor 'kwakzalvers' en illegale invoer van medicijnen waar geen controle op bestaat.
Met name zullen huisartsen zwaarder belast worden. Doordat toegang tot de tweedelijns zorg vrijwel onmogelijk wordt, zal de eerstelijns zorg zelf naar oplossingen moeten zoeken. Hierdoor kan het zijn dat het aantal huisartsen dat 'illegalen' wil helpen afneemt.
Al deze bovenstaade ontwikkelingen hebben uiteraard een slechte invloed op de gezondheid van een groep mensen in Nederland maar ook op de algehele gezondheidssituatie (besmettelijke ziekten).
 

Over wie en wat hebben we het eigenlijk?

Een onderzoek 'Illegalen in de Rotterdamse Gezondheidszorg' (Universiteit van Utrecht en Sociale Zaken en Werkgelegenheid Rotterdam, 1994, hoofdstuk 6: bladzijde 123-129.) van Sonja Liefhebber en Bettina Linders geeft duidelijkheid over de toegang van illegalen tot de gezondsheidzorg.

Het is een inventariserend onderzoek naar de hulpverlening aan 'illegalen' door Rotterdamse huisartsen en ziekenhuizen en de financiering hiervan. Enkele citaten uit het hoofdstuk 'Samenvatting en conclusies':

-De huisartsen geven aan, geen toename te zien in het aantal illegalen dat spreekuren bezoekt en dat het verlenen van zorg aan illegalen geen aanzuigende werking heeft.

-Uit de aanvragen die ziekenhuizen hebben ingediend bij de sociale dienst komt naar voren dat bijna 40% van de personen voor wie een aanvraag wordt ingediend, afkomstig is uit Europa.

-Huisartsen worden vaak eenmalig door illegalen bezocht, die vooral geconfronteerd worden met infectie- en parasitaire ziekten en met psychische stoornissen. Van de ziektebeelden die bij de huisarts worden gepresenteerd, heeft 41.2% een psycho-sociale oorzaak. De voornaamste oorzaak is een slechte woon- en werksituatie.

-De illegale pati‰nt wacht vaak met het zoeken van medische hulp voor zijn klachten. Hierdoor worden de door hem/haar gepresenteerde klachten dermate ernstig, dat ze daadwerkelijke medische behandeling behoeven. Tevens kunnen risico's ontstaan ten gevolge van besmettelijke ziekten en dat kan ook weer een gevaar zijn voor de volksgezondheid. Het is dus belangrijk dat gezondheidsproblemen optijd, in een vroeg stadium worden behandeld, niet alleen om vererging of besmetting te voorkomen, maar ook om de kosten van medische hulpverlening te kunnen beperken. Het passeren van de huisarts bij een ziekenhuisbezoek brengt hogere kosten met zich mee, dan wanneer de illegale pati‰nt de huisarts consulteert. De toegankelijkheid van huisartsen zal daarom niet verder beperkt moeten worden voor illegalen, maar zal moeten worden bevorderd.

Onderzoeken als bovengenoemd tonen aan dat het beroep dat illegale vreemdelingen doen op de gezondheidszorg beperkt is. Zij zoeken pas contact met hulpverleners wanneer zij (ernstig) ziek zijn. Velen zijn beducht voor uitzetting.
 

Kritiek

Inmiddels is er een groot aantal artikelen verschenen in juridische en gezondheidszorgtijdschriften, ook hebben belangengroepen hun kritiek naar voren gebracht. Hieronder een kleine weergave daarvan.

H.G. Schermers (Van Asbeck-hoogleraar aan de Juridische Faculteit van de Rijksuniversiteit Leiden en lid van de Europese Commissie voor de Rechten van de Mens, Nederlands Juristenblad (NJB) 12 januari 1996.) stelt in het Nederlands Juristen Blad (NJB), dat het van de feitelijke situatie zal afhangen of het weigeren van medische vorzieningen in strijd is met het Europees Verdrag van de Rechten van de Mens (EVRM). "Weigering een lelijke wrat weg te halen kan vermoedelijk wel door de beugel, maar een weigering een noodzakeljk blinde darm operatie te verrichten, komt in strijd met artikel 2 van het Verdrag."
R. de Ridder student Nederlands Recht en bezig aan een doctoraalscriptie 'Gevolgen van de Koppelingswet voor de gezondheidszorgverlening aan vreemdelingen' (NJB 5 april 1996.), stelt dat in veel verdragen het recht op gezondheidszorg naar voren komt. "Dit is bijvoorbeeld het geval in artikel 11 ESH, artikel 12 Internationaal Verdrag inzake Economische, Sociale en Culturele Rechten (VESCR), het recht van een ieder (er wordt dus geen onderscheid gemaakt in verblijstitels) op een zo goed mogelijke lichamelijke en geestelijke gezondheid, artikel 12 van het VN-vrouwenverdrag, en in artikel 24 van het VN-kinderverdrag. De overheid mag dus niet zomaar het recht op gezondheidszorg inperken. Geen van de verdragen maakt een onderscheid naar verblijfsstatus."
Ook drs. A. Hendriks, werkzaam bij de sectie Gezondheidsrecht van de Universiteit van Amsterdam, haalt het VESCR aan in een artikel in Migrantenrecht. "Feitelijk versmalt de overheid het recht van vreemdelingen op toegang tot de gezondheidszorg tot een recht op 'noodhulp'. De vraag is nu of deze inperking houdbaar is, gelet op de kerninhoud van het recht op gezondheid."
Loes van Willigen (Medisch directeur van de Stichting Pharos, Steunpunt Gezondheidszorg Vluchtelingen in Medisch Contact nummer 12 van 22 maart 1996.) schrijft in een artikel in Medisch Contact over het uitsluiten van gezondheidszorg: "Dit staat haaks op de internationale medisch-ethische codes van de World Medical Association, zoals onder andere vastgelegd in de Declaratie van GenŠve (1948, 1968, 1983) en de International Code of Medical Ethics (1949, 1968, 1983). Daarnaast kan de vraag worden gesteld hoe deze nieuwe restrictieve maatregelen betreffende asielzoekers zich verhouden met het beleid van de Wereld gezondheids Organisatie (WHO) om 'gezondheid voor een ieder in het jaar 2000' te verwerven."

De Nationale Raad voor Volksgezondheid heeft scherpe kritiek geuit op de koppelingswet (Nationale Raad voor de Volksgezondheid en het Overlegorgaan Gezondheid en Multicul- turele samenleving in het advies-rapport, 'Gezondheidszorg voor illegaal verblijvende vreemdelingen'.) en aanbevelingen gedaan. "De Raad en het overlegorgaan zijn van mening dat, op grond van juridische en ethische overwegingen, de overheid een verantwoordelijheid houdt om de gezondheidszorg voor illegaal verblijvende vreemdelingen mogelijk te laten zijn, althans niet te belemmeren."
De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) vindt, dat je in principe als hulpverlenende instanties en beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg geen hulpverlening mag weigeren. De KNMG heeft een brief aan de Tweede Kamer (Brief van de KNMG aan de leden vande Tweede Kamer der Staten-Generaal d.d. 4 maart 1996.) geschreven waarin onder meer staat:
"Gezien het voorgaande concludeert de KNMG, dat de beoogde Koppelingswet de gezondheid voor illegaal in Nederland verblijvende vreemdlingen niet ten goede zal komen. Bovendien wordt de hulpverlener te veel een rol als controleur van verblijfstitels toe bedacht. Gevreesd moet worden dat het fonds onvoldoende uitkomst zal bieden voor de problematiek van de spoedeisende hulpverlening aan illegalen, terwijl voor de niet-spoedeisende hulpverlening geen enkele oplossing wordt geboden. Bovendien is de Nederlandse volksgezondheid niet gebaat bij een situatie waarin de zorg voor 'illegalen' niet de steun van de overheid krijgt."

Door de toenemende kritiek is het al wel duidelijk dat er enige aanpassingen in het wetsvoorstel zullen komen.
Minister Borst heeft laten weten dat zij de zorg rond zwangerschap en geboorte, de preventieve jeugdgezondheidszorg (met inbegrip van de vaccinaties overeenkomstig het Rijksvaccinatieprogamma) en de bestrijding van infectieziekten als de noodzakelijke medische zorg moeten worden beschouwd (Parool 14 maart 1996) .
Aan de ene kant is zij voorstander van de Koppelingswet, waardoor de toegang tot de gezondheidszorg voor 'illegalen' sterk afneemt, aan de andere kant vindt ze dat iedereen de noodzakelijke zorg moet krijgen. Op de kritiek van de KNMG antwoordde ze in het Parool: "Ik deel de kritiek van de KNMG niet. De KNMG gaat er te veel van uit dat illegalen de zorg die ze nodig hebben, niet kunnen krijgen. Maar dat beeld klopt niet. Een arts die een zieke illegaal tegenkomt behoort die te behandelen."
Met andere woorden, ze schuift de (financiele) problemen die ontstaan in de schoenen van medische zorgverleners.

Conclusie

De Koppelingswet lijkt wat betreft gezondheidszorg in strijd met veel internationale verdragen. Onderzoek toont aan dat 'illegalen' juist (te) weinig of te laat beroep doen op gezondheidszorg; een logische reaktie hierop zou zijn om de toegang tot gezondheidszorg te vergemakkelijken, in plaats daarvan wordt juist het tegenovergestelde voorgesteld.
Het bieden van hulp wordt dan wel niet verboden, maar door elke financiële consequentie hiervan af te wentelen op de hulpverlener of hulpverlenende instantie, is het effect grotendeels hetzelfde.
Een gevolg hiervan is dat er een toename zal zijn van instanties die mensen zullen gaan controleren op hun status.
Dit heeft een discriminerend en stigmatiserend effect op 'vreemdelingen' . Dit zorgt ervoor dat 'illegalen', maar ook legale vreemdelingen minder snel naar een zorgverlener zullen stappen.
Het beoogde effect van de Koppelingswet is zeer twijfelachtig. In plaats daarvan valt voor de gezondheid van de 'illegalen', de volksgezondheid en de kosten van de gezondheidszorg een negatief effect te verwachten. Feitelijk wordt gezondheidszorg als instrument van het vreemdelingenbeleid gemaakt.
In plaats van een discussie over wat wel acute medische nood is en wat niet, zou de dicussie moeten gaan over of de maatschappij een zorgplicht heeft voor haar leden, ongeacht de status van die leden.
Elke afbreuk daarop is een gevaarlijke ontwikkeling, gestoeld op een denkwijze die gericht is op af- en uitsluiting. Is deze ontwikkeling eenmaal in gang gezet, dan is er geen beletsel om het niet alleen bij een bepaalde groep te houden.

Ik wil met instemming eindigen met een citaat van Hans Grond uit zijn artikel in de Bazuin: "Omdat zeer velen onder de illegaal-verklaarden tot de grote groep bedreigden en wanhopigen behoren, zal het gestelde doel (het weren van illegalen) ook niet bereikt worden. Wel zal deze 'ontrechting' veel extra leed veroorzaken. Maar het beoogde succes zal de wet niet opleveren. Mondiale nood, door discriminatie ontstaan, kan nu eenmaal niet door discriminatie gelenigd worden."

Ed Hollants