Persbericht Autonoom Centrum 23-01-2004

Inzake de vorig jaar in de grensgevangenis overleden man heeft de
Inspectie voor de Gezondheidszorg onderzoek gedaan (www.igz.nl). Hierbij
wordt geconcludeerd dat de zorg die geleverd wordt in het Grenshospitium
niet voldoet aan de eisen van verantwoorde zorg zoals genoemd in artikel 2
en 3 van de Kwaliteitswet zorginstellingen. Gister maakte het Openbaar
Ministerie reeds bekend dat de arts en verpleegkundigen dood door schuld
is aan te rekenen en dat zij zich voor het Medisch Tuchtcollege moeten
verantwoorden. Nu blijkt de Inspectie voor de Gezondheidszorg aan de
directie van het Grenshospitium de opdracht te hebben gegeven maatregelen
te treffen die de toegankelijkheid en de kwaliteit van zorg aan de
gedetineerden zullen garanderen (zie hieronder).

Het Autonoom Centrum verwijt niet alleen de arts en de verpleegkundigen
dood door schuld, maar het Grenshospitium en het vreemdelingenbeleid als
geheel. Mensen zonder papieren zoals Baraya worden zonder verdenking van
enig strafbaar feit opgesloten, ter afschrikking. Deze mensen zijn
tweederangs burgers. Veelvuldig bereiken klachten ons van gevangenen uit
vreemdelingenbewaring dat hun medische klachten worden afgedaan als
psychische klachten. Het paracetamolletje wordt overhandigd. In het
rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg lezen we: "De arts geeft
aan dat het voornamelijk psychische klachten zijn. (….) heeft nagelaten om
de symptomen grondig te onderzoeken naar oorzaken en is uitgegaan van een
psychisch dan wel psychiatrisch beeld". Het moest er dus wel een keer van
komen. Het Autonoom Centrum eist per onmiddellijk de sluiting van alle
grensgevangenissen.

Conclusies Inspectie voor de Gezondheidszorg:

* De zorg voldoet niet aan de eisen van verantwoorde zorg zoals genoemd
in de artikelen 2 en 3 van de Kwaliteitswet zorginstellingen. De medische
dienst valt als organisatie-onderdeel onder de verantwoordelijkheid van de
directeur van de inrichting. Deze dient de organisatie zo te regelen dat
opgesloten vreemdelingen zorg kunnen ontvangen die gelijkwaardig is aan de
medische en verpleegkundige zorg buiten de inrichting in de vrije
maatschappij.

* Ook is het de verantwoordelijkheid van de directeur dat er in de
inrichting afstemming is tussen de verschillende disciplines opdat zorg
van goede kwaliteit mogelijk is.

* Er is geen goed functionerend systeem voor overdracht van informatie
over patiënten/bewoners tussen de vreemdelingenbegeleiders en de medische
dienst. De Inspectie constateert ook dat er geen verpleging en verzorging
mogelijk is buiten kantooruren. De toegankelijkheid van zorg is niet
permanent gegarandeerd.

* Verder vermeldt de IGZ dat de arts niet professioneel heeft gehandeld en
weinig inzicht heeft getoond in de ernst van de symptomen van de ziekte
van Baraya. Overplaatsing naar een ziekenhuis was wenselijk geweest. De
IGZ meldt dat de zorg die de arts heeft geleverd niet voldoet aan de
kwaliteitszorg die door de medische dienst geleverd dient te worden en
evenmin aan de eisen in het kader van de Wet BIG.

Opvallend in het rapport is verder dat de ernstig zieke Baraya 4 dagen
voor zijn dood op 10 januari 2003 door de Immigratie en
Naturalisatiedienst naar Brussel is gebracht voor het verkrijgen van
reisdocumenten. Op 9 januari, 1 dag eerder, beschreef een psycholoog die
Baraya bezocht hem als apathisch. "Hij is nauwelijks aanspreekbaar, wil
niet eten en drinkt water met assistentie van een verpleegkundige."

Samenvatting van het rapport

De Inspectie voor de gezondheidszorg meldt dat Baraya in Burkina Fasso behandeld en in Parijs gecontroleerd is voor tuberculose. Hij heeft klachten van droge huid, obstipatie en hoofdpijn. Verder heeft hij een mogelijk parasitaire infectie aan het linker oog, waarvan blindheid in dat oog een gevolg was. Op 8 januari 2003, zes dagen voor zijn overlijden, wordt B., sinds 7 november 2002 in het Grenshospitium, vanwege het produceren van geluidsoverlast in de isoleer geplaatst.

De Inspectie voor de gezondheidszorg meldt dat Baraya in Burkina Fasso behandeld en in Parijs gecontroleerd is voor tuberculose. Hij heeft klachten van droge huid, obstipatie en hoofdpijn. Verder heeft hij een mogelijk parasitaire infectie aan het linker oog, waarvan blindheid in dat oog een gevolg was.

Op 8 januari 2003, zes dagen voor zijn overlijden, wordt B., sinds 7 november 2002 in het Grenshospitium, vanwege het produceren van geluidsoverlast in de isoleer geplaatst. De reden voor de onrust wordt niet vastgesteld. Een arts komt hier niet aan te pas. Op 9 januari beschrijft een psycholoog die B. bezoekt, hem als apathisch. Hij is nauwelijks aanspreekbaar, wil niet eten en drinkt water met assistentie van een verpleegkundige. B. spreekt hierbij zijn angst uit te worden uitgezet naar een onveilig land. Hij zou dan doodgemaakt worden. Wel wilde hij terug naar Burkino Fasso. B. was geen persoon die klaagt, aldus de psycholoog. Die dag wordt B. weer teruggezet in zijn eigen cel. De volgende dag wordt B. in opdracht van de IND vervoerd naar Brussel voor het verkrijgen van de benodigde papieren voor terugkeer naar Burkina Fasso.

Op maandag 13 januari blijkt dat B. in het weekend behoorlijk achteruit is gegaan: hij ligt op bed, braakt veel en wil niet eten, drinkt weinig, komt apathisch over, verwaarloost zichzelf, plast in bed, is wel aanspreekbaar. Maar reageert nauwelijks, heeft droge lippen. Bloeddruk is gestegen van 130 naar 180 mm/Hg. Hij is zo verzwakt dat hij met hulp uit bed is gehaald en op een douchestoel gewassen. Hij rilt en houdt vaak zijn hoofd vast. B. kan niet op eigen kracht naar de medische dienst. De medische dienst denkt dat hij in hongerstaking is, aldus de Inspectie. De verpleegkundige poogt B. te laten opnemen in het Penitentiaire Ziekenhuis te Scheveningen (beleid is dat hongerstakers hiernaartoe gaan) onder vermelding van 'extreme lichamelijke achteruitgang in enige dagen'. Op zorgaspecten en niet vanwege medische redenen vinden de arts en verpleegkundige het belangrijk dat B. wordt opgenomen, aldus de Inspectie. Het Penitentiaire ziekenhuis wijst, vanwege het feit dat hier sprake is van een zorgprobleem en niet van een medisch probleem, opname af. De arts heeft de hele dag B. niet gezien. Op het avondspreekuur onderzoekt de arts B. en vindt neurologisch geen afwijkingen. Wel constateert hij dat B. zich erg stijf houdt. De arts beoordeelt dit als een afwerende reactie en ziet geen reden voor een presentatie bij een ziekenhuis. Bij acute medische redenen kan iemand bij een naburig ziekenhuis gepresenteerd worden. De arts meldt dat incontinentie en apathie met slechte aanspreekbaarheid wel vaker voorkomt bij mensen die onder grote druk staan door het verblijf in het grenshospitium.

Dinsdag 14 januari vermeldt de verpleegkundige in het ochtendrapport dat de huisarts vindt dat het voornamelijk psychische klachten betreft. Vanaf de afdeling wordt niets gemeld over de voorafgaande nacht. De verpleegkundigen gaan zelf niet kijken hoe het met hem gaat. Om 11.40 u wordt plotseling gebeld door een vreemdelingenbegeleider met de mededeling dat B. dood lijkt. De twee aanwezige verpleegkundigen vinden B. liggend op zijn rug, met de mond en ook het gezicht vol braaksel dat al aan het indrogen is. De vreemdelingenbegeleider is in paniek. De verpleegkundigen doen geen reanimatie. Via de dienstencoördinator en de portier wordt me spoed een ambulance gebeld omdat vanaf de afdeling niet naar buiten gebeld kan worden. De portier kan geen diagnose stellen en vertelt 'na een tijdje' dat er iemand ligt dood te gaan. Als de ambulance aankomt duurt het 11 minuten voordat zij bij B. aankomen en hem beginnen te reanimeren. Er waren door de gevangenis geen voorbereidingen getroffen zoals het klaarzetten van liften en openmaken van deuren. Ook moeten eerst de andere gevangenen van de afdeling naar hun cel gebracht. B. is bij aankomst alleen in zijn cel, de deur is dicht, de verpleegkundigen hebben hem alleen gelaten. Direct verzoekt het ambulance personeel om assistentie bij reanimatie en een tweede ambulance komt 4 minuten later aan. Was bij de melding van de gevangenis duidelijk geweest dat het om reanimatie ging, dan was direct de tweede wagen opgeroepen. Op de monitor van het ambulance personeel is nog een dying heart ritme te zien. Baraya sterft.

Volledig rapport http://www.igz.nl/bestanden/2003_11%20Grenshospitium%20rapport.pdf